Дата публикации: 19.04.2022
Исмайлов Мұса Кенжеғалиұлы
Бәтенова Ұлпан Ғалымқызы
Кемпиров Данияр Сеилханович
Абдраманов Аят Серикович
Шакеев Кайрат Танабаевич, д.м.н профессор кафедры хирургической болезни.
Университет НАО МУК
КГП на ПХВ МБ им. профессора Х.Ж. Макажанова
Статья посвящена результатам комплексной диагностики и лечения внутри- просветных желудочно-кишечных кровотечений с неустановленным источником, включающей современные методики энтероскопии. Показано, что наиболее частыми источниками тонкокишечных кровотечений являются сосудистые мальформации в 38,3% случаев и опухоли тонкой кишки в 31,4% случаев. Эндоскопическое лечение было выполнено в 33 (20,7%) случаях, хирургическое – в 46 (28,9%) случаях, консер- вативное – в 80 (50,3%) случаях.
Ключевые слова: Тонкокишечное кровотечение, неустановленный источник, видеокапсульная эндоскопия, баллонно-ассистированная энтероскопия.
Актуальность. Кровотечения с неясным источником составляют около 5% от всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как правило – это тонко- кишечные кровотечения (ТКК). Отсутствие специфической клинической картины за- болеваний тонкой кишки приводит к несвоевременной диагностике поражений данно- го органа, зачастую, в связи с появлением кровотечения. Эти кровотечения нередко носят рецидивирующий характер, поиск источника занимает много времени, однако в ряде случаев источник кровотечения так и остается неустановленным, даже при при- менении инвазивных диагностических методов, включающих лапаротомию.
Цель исследования: оценка возможностей прицельной диагностики источни- ков кровотечения из ЖКТ неясного генеза, изучение их семиотики, частоты встречае- мости и тактики ведения пациентов.
Материалы и методы. В период с 14.02.2007 г. по 28.11.2017 г. нами было об- следовано 215 пациентов (мужчин – 108 (50,2%) и женщин – 107 (49,8%), в возрасте от 17 до 89 лет (средний возраст 52,0 ± 18,1 лет)) с клинической картиной внутри- просветного желудочно-кишечного кровотечения, этиология которого не была ясна после выполнения ЭГДС и колоноскопии. Клиническая картина явного кровотечения имела место у 139 (64,6%) пациентов, скрытого кровотечения – у 76 (35,4%) пациен- тов. Железодефицитная анемия (ЖДА) тяжелой степени имела место у 83 (38,6%) па- циентов, средней степени тяжести – у 78 (36,3%) пациентов, легкой степени – у 54 (25,1%) пациентов. Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, вклю- чающее лабораторные методы, лучевые методы и эндоскопические методы диагно- стики. Видеокапсульная энтероскопия (ВКЭ) была проведена у 169 (78,6%) пациен- тов, при этом у 6 пациентов ВКЭ выполнялась дважды, у 3-х пациентов – три раза. Баллонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ) была выполнена у 128 (59,5%) паци- ентов. У 87 (51,5%) пациентов БАЭ выполнялась после ранее выполненной ВКЭ. Двоим (0,9%) пациентам были проведены экстренные оперативные вмешательства (по поводу множественных дивертикулов тощей кишки (1) и по поводу лимфомы под- вздошной кишки (1), осложненных ЖКК), в связи с массивным рецидивом кровотече- ния, вскоре после проведения ЭГДС.
Результаты. Источник кровотечения был верифицирован у 179 (83,2%) из 215 па- циентов: в тонкой кишке источник локализовался у 159 (88,8%) из 179 пациентов, в верх- них/нижних отделах ЖКТ источник кровотечения локализовался у 20 (11,2%) пациентов.
Среди источников кровотечения в тонкой кишке сосудистые мальформации бы- ли выявлены у 61 (38,3%) пациента, опухоли тонкой кишки – у 50 (31,4%), воспали- тельные заболевания с эрозивно-язвенными поражениями тонкой кишки – у 41 (25,8%), дивертикул Меккеля явился причиной кровотечения у 5 (3,1%) пациентов, множественные дивертикулы тощей кишки – у 2 (1,2%) пациентов.
Из 61 пациентов с сосудистыми мальформациями тонкой кишки эндоскопиче- ское лечение методом аргоно-плазменной коагуляции и клипирования наиболее круп- ных ангиоэктазий было проведено в 23 (37,7%) случаях, хирургическое лечение – в 1 (1,7%) случае. Наблюдение и выполнение лечебной БАЭ при наличии признаков про- должающегося кровотечения или сохранении ЖДА в условиях ее коррекции было ре- комендовано 35 (57,3%) пациентам с мелкими (до 1,5мм) мальформациями (без при- знаков кровотечения). У 1 пациента с множественными кавернозными гемангиомами в связи с сопутствующей патологией, включающей аневризму брюшного отдела аор- ты, а также пожилым возрастом дальнейшее обследование с использованием инвазивных методов диагностики противопоказано. Молодая пациентка с множественными кавернозными гемангиомами тонкой и толстой кишки на данный момент воздержива- ется от дальнейшего инвазивного (эндоскопического или хирургического) лечения.
Среди 50 пациентов с диагностированными опухолями тонкой кишки, явивши- мися источником тонкокишечного кровотечения, 7 (14,0%) пациентов отказались от дообследования (направленного на уточнение типа опухоли), поэтому морфологиче- ская структура образований, выявленных при ВКЭ, нам достоверно не известна. У 43 (86,0%) пациентов с верифицированной морфологической структурой опухоли, доб- рокачественные опухоли были зарегистрированы у 15 (34,8%) пациентов, злокачест- венные – у 28 (65,2%) пациентов. Эпителиальные опухоли были выявлены у 22 (51,1%) пациентов (гамартомы Пейтца-Егерса (11), аденокарцинома (8), недифферен- цированный рак (2), аденома (1)). Неэпителиальные опухоли были выявлены у 21 (48,9%) пациентов: ГИСО (7), нейроэндокринная опухоль (6), лимфома (5), лимфан- гиома (1), ангиофибролипома (1), лейомиома (1).
Оперативное лечение по поводу опухоли тонкой кишки, в объеме резекции сег- мента тонкой кишки несущего опухоль, в плановом/срочном порядке было выполнено у 30 (69,7%) пациентов, включающих 2-х пациентов с лимфомой, осложненной про- фузным массивным кровотечением и стенозированием просвета тонкой кишки, и 2-х пациентов с верифицированными гамартомами Пейтца-Егерса: в одном случае после проведения ВКЭ у пациентки в возрасте 18 лет развилась клиническая картина острой инвагинационной тонкокишечной непроходимости, в связи с чем в экстренном поряд- ке было проведено оперативное лечение: резекция участка тонкой кишки, несущей инвагинат с опухолью. В другом случае у пациента 28 лет резекция тонкой кишки с опухолью была проведена в гематологическом научном центре, где он наблюдался в течение длительного времени с анемией тяжелой степени. Эндоскопическое удаление образований тонкой кишки было выполнено у 10 (23,2%) пациентов: гамартом Пейт- ца-Егерса (у 9 пациентов) и аденомы подвздошной кишки (у 1 пациентки). Пациентам с лимфомой тонкой кишки курс ПХТ был проведен в 3 (6,9%) случаях.
Эрозивно-язвенное поражение тонкой кишки у 41 пациентов было представле- но в 22 (53,6%) случаях эрозивным энтеритом, в 19 (46,3%) случаях – язвенным энте- ритом: язвы в области энтеро-энтероанастомоза были выявлены у 8 (42,1%) пациен- тов, болезнь Крона – у 6 (31,6%) пациентов, НПВС-индуцированные язвы тонкой кишки – у 4 (21,0%) пациентов, язвенный стенозирующий энтерит — у 1 (5,2%) паци- ента. Оперативное лечение было выполнено у 8 (19,5%) пациентов, в т.ч. у 7 пациен- тов с язвами области энтеро-энтероанастомоза и 1 пациента с язвенным стенозирую- щим энтеритом. Остальным 33 (80,5%) пациентам с эрозивно-язвенным поражением тонкой кишки было рекомендовано консервативное лечение под наблюдением гастро- энтеролога и колопроктолога.
В случае выявления дивертикулов тонкой кишки, в т.ч. дивертикула Меккеля, у всех 7 (100%) пациентов было выполнено оперативное вмешательство в экстренном и срочном порядке в объеме резекции тонкой кишки, включающей дивертикулы, и фор- мирования анастомоза «бок-в-бок».
Источник кровотечения не был выявлен у 36 (16,7%) из 215 обследованных больных. Эти пациенты оставлены под наблюдение, а также направлены на дообсле- дование к гематологу.
Выводы
1. Наиболее частыми источниками ТКК являются сосудистые мальформации тонкой кишки, диагностированные у 38,3% больных. Опухоли тонкой кишки, ослож- ненные ТКК, были выявлены у 31,4% больных; воспалительные заболевания с эро- зивно-язвенным компонентом – у 25,8% больных, дивертикулы тонкой кишки – у 4,5% больных.
2. Применение методик видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтеро- скопии существенно улучшает возможности диагностики поражений тонкой кишки, позволяя выявить источник кровотечения и определить рациональную тактику веде- ния пациентов.
Использованная литература
1. Pennazio M. ICCE Consensus for Obscure Gastrointestinal Bleeding / M. Pennazio, G. Eisen, N. Goldfarb // Endoscopy. – 2005. – Vol. 37 (10). – P. 1046-1050.
2. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding / L.R. Fisher [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. – 2010. – Vol. 72 (3). – P. 471-479.