Дата публикации: 19.04.2022
Керимжан Молдир, резидент, акушер-гинеколог
Дуйсен Мухтар, резидент, акушер-гинеколог
НАО Карагандинский медицинский университет
г.Караганда
Научный руководитель:
Турдыбекова Ясминур Габдулхаковна
В связи с физиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания при беременности беременные уязвимы к возбудителям инфекций и тяжелым формам пневмонии. В связи с ростом заболеваемости пневмонией, вызванной COVID-19, все большее внимание привлекает ее влияние на беременных женщин и новорожденных. В этом обзоре мы собрали все соответствующие статьи, опубликованные на английском языке с 1 сентября 2019 г. по 10 июня 2021 г., касающиеся эпидемиологии, сроков родов и способа родоразрешения, материнских и неонатальных осложнений. Сообщалось, что по сравнению с небеременными женщинами у беременных женщин с COVID-19 больше шансов развиться в тяжелую форму. В частности, выше был риск попадания в отделение реанимации и эндотрахеальной интубации. Компьютерная томография грудной клетки и рутинное исследование крови полезны для диагностики COVID-19 за короткий период времени. Пневмония COVID-19 не является самостоятельным показанием для прерывания беременности и не противопоказана для вагинальных родов. По сравнению с нормальными беременными женщинами пациентки с COVID-19 показали повышенную предрасположенность к преждевременным родам. Мультидисциплинарная консультация была предложена в тактике лечения COVID-19 во время беременности. Долгосрочный прогноз у беременных с COVID-19 остается неясным и требует дальнейшего детального изучения.
Ключевые слова: беременные, COVID-19, SARS-CoV-2, осложнения.
ВВЕДЕНИЕ
Коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), постепенно распространилась во многих странах.
По состоянию на 15 июня 2021 года в Китае было зарегистрировано 116 665 случаев заболевания COVID-19. Среди этих больных выявлено 5306 летальных исходов (4,5%). По состоянию на 15 июня 2021 года, согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире 175 987 176 человек инфицированы COVID-19, а 3 811 561 человек умерли от этого заболевания. Общий уровень смертности от COVID-19 составил 2,3%.5 ОИТ) для лечения и может умереть.6 В то время, когда COVID-19 быстро распространяется, акушеры должны быть осведомлены о клинических проявлениях, принципах ведения и прогнозе заболевания во время беременности и в послеродовом периоде. Следовательно, цель этого обзора заключалась в сборе обновленных отчетов об эпидемиологии, сроках родов и способе родоразрешения, материнских и неонатальных осложнениях.
Сбор данных: Два независимых исследователя искали статьи в PUBMED со следующими медицинскими предметными заголовками: «COVID-19», «SARS-CoV-2», «беременные», «новорожденные» или «осложнения». Все статьи были опубликованы на английском языке с 1 сентября 2019 г. по 10 июня 2021 г.
Физиологические и иммунологические изменения при беременности
В связи с физиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания при беременности беременные уязвимы к возбудителям инфекций и тяжелым формам пневмонии. Беременные женщины имеют учащенное сердцебиение, больший объем крови, уменьшенный объем легких, приподнятую диафрагму, повышенное потребление кислорода и отек слизистой оболочки дыхательных путей. Изменения объема легких и вазодилатация приводят к отеку дыхательных путей и повышению респираторной секреции. Поэтому беременные женщины плохо переносят гипоксию. Кроме того, беременные женщины имеют специфический иммунный статус, который может переносить полуаллогенный плод. Из-за действия супрессивных Т-клеток у беременных наблюдается транзиторная иммуносупрессия, поэтому они более восприимчивы к вирусной инфекции. Кроме того, изменения в клеточно-регулируемом иммунитете делают беременных женщин более уязвимыми для внутриклеточных патогенов, включая вирусы. Дисфункция таких элементов, как цитокины и система комплемента, вызванная вирусами, также оказывает неблагоприятное воздействие на рост головного мозга новорожденных. У пациентов с инфекцией COVID-19 было обнаружено, что иммунитет Т-хелперов (T) значительно повышен, что приводит к высвобождению многочисленных воспалительных цитокинов. Плоды, рожденные от инфицированных беременных женщин, могут быть воспалительное состояние, вызванное пробой плаценты или системным иммунным ответом их матерей. Иммунный баланс T/ Т17 очень важен для нормальной беременности. Если число клеток T уменьшается, а количество клеток T17 увеличивается, это может привести к невынашиванию беременности, преэклампсии и преждевременным родам. Соответственно, можно сделать вывод. что иммунная воспалительная реакция на инфекцию COVID-19 может привести ко многим акушерским осложнениям, приводящим к краткосрочным и долгосрочным неблагоприятным исходам для матери и плода.
SARS и беременность
Заражение атипичной пневмонией во время беременности может вызвать множество осложнений беременности, таких как самопроизвольный аборт, задержка роста плода и преждевременные роды, причем у беременных женщин с атипичной пневмонией последствия были более тяжелыми, чем у небеременных женщин во время эпидемии атипичной пневмонии в отчете за 2019–2020 гг. 12 беременных женщин были инфицированы атипичной пневмонией. Семь женщин были инфицированы в первом триместре, и у четырех из них (57%) был самопроизвольный аборт. Среди пяти беременных, инфицированных во втором и третьем триместре, у 2 (40%) была задержка роста плода, у 4 (80%) — преждевременные роды (1 ребенок родился естественным путем, у 3 — индуцированные роды). В общей сложности трое из двенадцати умерли. Кроме того, некоторые исследования показали, что вирус атипичной пневмонии был обнаружен в перитонеальной жидкости 28 беременных женщин во время кесарева сечения посредством обнаружения полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). В этих же исследованиях было указано, что акушеры должны сократить время операции и уменьшить вероятность контакта между новорожденным и материнской кровью или биологическими жидкостями во время кесарева сечения. Приятно отметить, что во время эпидемии атипичной пневмонии не было сообщений о вертикальном инфицировании новорожденных SARS-CoV21. Однако беременным женщинам с атипичной пневмонией не рекомендовалось грудное вскармливание, чтобы избежать потенциальной неонатальной инфекции.
MERS и беременность
MERS — еще один коронавирус, который может привести к тяжелой пневмонии. Первый случай произошел в Саудовской Аравии в 2012 г., впоследствии заболевание постепенно распространилось на 27 стран. Сообщений о БВРС у беременных женщин немного. В обзоре, включавшем 11 беременных женщин с БВРС, 10 (91%) имели неблагоприятные исходы беременности, 6 новорожденных (55%) нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и 3 (27%) материнские смерти были зарегистрированы. Из-за тяжелой дыхательной недостаточности у матерей двое новорожденных родились недоношенными. Во время вспышки БВРС в Иордании в 2012 г. у беременной женщины на 5-м месяце гестации произошло мертворождение из-за инфекции БВРС. В Корее, беременная женщина была инфицирована MERS в третьем триместре. Несмотря на то, что у нее было вагинальное кровотечение и преждевременный разрыв плодных оболочек, она успешно родила живой плод путем кесарева сечения в срок и полностью выздоровела. В последних данных, в крови новорожденных не было выявлено антител (( IgG, IgM или IgA) , что указывает на отсутствие доказательств вертикальной передачи MERS от матери ребенку, что согласуется с другими отчетами.
Сроки родов и способ родов у беременных с COVID-19
Согласно предложениям специалистов Европейской медицинской ассоциации (ЕMA), пневмония, вызванная COVID-19, не является строгим показанием для прерывания беременности, и время прерывания беременности необходимо определять в соответствии с конкретным состоянием каждой пациентки. Основными соображениями являются физическое состояние матери, недели беременности и внутриутробное положение плода. При стабильном состоянии матери сроки родоразрешения зависят от недель беременности. Если тип пневмонии, вызванной COVID-19, тяжелый или критический, следует рассмотреть возможность более раннего родоразрешения, даже если гестационный возраст очень мал. Многие исследования показали, что состояние тяжелых или критических пациенток может быть значительно улучшено после прерывания беременности. Тем не менее, были некоторые случаи вагинальных родов с хорошим исходом беременности. В большинстве руководств и рекомендаций экспертов указывалось, что пневмония, вызванная COVID-19, не является противопоказанием для вагинальных родов. Клинически, если родильнице необходимо сделать кесарево сечение, лучше, чтобы это сделал квалифицированный акушер, чтобы снизить вероятность осложнений и сократить время операции. В процессе кесарева сечения врачам необходимо обратить внимание на уменьшение кровотечения для поддержания гемодинамической стабильности и снижения сердечно-легочной нагрузки, вызванной переливанием крови. В процессе родов соответствующие образцы (включая амниотическую жидкость, пуповинную кровь, плаценту, вагинальные выделения и мазки из горла новорожденных) следует отправить для тестирования вируса SARS-COV-2, чтобы определить, произошла ли вертикальная передача.
Материнские и неонатальные осложнения среди беременных женщин с COVID-19
COVID-19, по последним данным, не повышал частоту преэклампсии. По сравнению с пациентами с COVID-19 без преэклампсии прогноз для пациентов с преэклампсией был не хуже. У беременных женщин с COVID-19 частота преждевременных родов разрыв плодных оболочек и самопроизвольный выкидыш не увеличивались по сравнению с нормальными беременными женщинами в ранних отчетах. Однако Allotey et al. сообщили, что частота преждевременных родов у беременных женщин с COVID-19 составляла 6%. Аналогично, по сравнению с нормальными беременными женщинами. беременных женщин, пациентки с COVID-19 показали более высокий риск преждевременных родов (ОШ: 1,47, 95% ДИ: 1,14–1,91; I2 = 18,6%). Недавно Dubey et al. провели метаанализ и выявили, что 27% беременных женщин с COVID-19 показали неблагоприятные исходы беременности, включая преждевременные роды, гипоперфузию сосудов плода и преждевременный разрыв плодных оболочек. Частота кесарева сечения у пациенток с COVID-19 была значительно выше (67,2–94% ), и скорость вагинальных родов было всего 6–32,8%. Десять процентов новорожденных, матери которых были инфицированы COVID-19, показали задержку роста плода. Yoon и соавт. провели систематический анализ прогноза у 201 новорожденного, матери которых были инфицированы COVID-19. В период от 36 до 48 часов после рождения 2,4% (4/167) новорожденных дали положительный результат на COVID-19. Все четыре новорожденных с положительным результатом на COVID-19 были родоразрешены с помощью кесарева сечения с типичной пневмонией, визуализируемой на рентгенограмме грудной клетки. Неделю спустя четыре результата ОТ-ПЦР носоглотки были отрицательными, и все они хорошо восстановились. Сообщалось, что неонатальная выживаемость составила около 65% у беременных женщин, которых лечили ЭКМО по разным причинам. До сих пор в общедоступных данных, связанных с COVID-19, большинство беременных женщин рожали в течение 2 недель после начала заболевания. Неясно, влияет ли пневмония, вызванная COVID-19, на развитие плода при последующей беременности. Исследования перинатальных осложнений были обобщены в таблице 1.
Таблица1. Все обзоры о перинатальных осложнениях за 2019-2021гг.
|
|
Исследования
|
Исследова
тельский тип
|
Количество
Матери/
Новорожд.
|
Результаты матерей
|
Неонатальные результаты
|
|
1
|
Juan et al[1]
|
Систематический обзор
|
324/221
|
У четырех беременных произошел самопроизвольный аборт.
|
У восьми новорожденных была низкая масса тела при рождении.
Около трети новорожденных госпитализированы в отделение интенсивной терапии. У одного новорожденного была асфиксия, один новорожденный умер.
|
|
2
|
Huntley et al[2]
|
Систематический обзор
|
538/313
|
В 3,0% случаев матери поступили в ОИТ. О случаях материнской смертности не сообщалось.
Частота преждевременных родов составила 20,1%.
|
Один новорожденный умер.
|
|
3
|
Di et al[3]
|
Систематический обзор и мета-анализ
|
1100/444
|
У 89% пациентов развилась пневмония, 8% находились в отделении интенсивной терапии, 5 беременных умерли.
|
Уровень заполнения отделений интенсивной терапии, связанный с инфекцией, составил 2%, умерло 3 новорожденных.
|
|
4
|
Yoon et al[4]
|
Систематический обзор
|
223/201
|
Частота преждевременных родов составила 25,9%.
|
Заболеваемость в гестационном возрасте и рождаемость с низкой массой тела составила 8,3% и 15,6%.
|
|
5
|
Уan et al[5]
|
Ретроспективный анализ
|
116/100
|
У 6,9% больных была тяжелая пневмония.
Материнской смертности не было, а частота преждевременных родов составила 21,2%.
|
Один новорожденный умер.
|
|
6
|
Dubey et al[6]
|
Систематический обзор и мета-анализ
|
790/548
|
Показатели кесарева сечения, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и неблагоприятных осложнений беременности составила 72%, 23%, 7% и 27%.
|
Один новорожденный умер.
|
|
7
|
Allotey et al [7]
|
Систематический обзор и мета-анализ
|
67,271/9466
|
По сравнению с небеременными женщинами, у беременных женщин с COVID-19 выше вероятность преждевременных родов, госпитализации в отделение интенсивной терапии и материнской смертности.
|
Новорожденные с большей вероятностью попадали в отделение интенсивной терапии по сравнению с новорожденными от небеременных женщин.
|
|
8
|
Vousden et al[8]
|
Проспективный анализ
|
1148/нет данных
|
Пациенты с симптомами чаще попадали в ОИТ, но общая частота неблагоприятных исходов была низкой.
|
Госпитализация в отделение интенсивной терапии увеличилась независимо от симптоматического состояния.
|
|
9
|
Kayem et al[9]
|
Ретроспективный анализ
|
617/нет данных
|
Частота преждевременных родов составляла 10,6–79,3%. Одна беременная женщина умерла.
|
Один новорожденный умер.
|
|
10
|
Elshafeey et al[10]
|
Систематический обзор
|
385/256
|
17 беременных были госпитализированы в реанимационное отделение.
Одна беременная женщина умерла.
|
Было 2 случая внутриутробной гибели плода, погиб один новорожденный.
|
|
11
|
Chen et al[11]
|
Ретроспективное анализ
|
9/9
|
Ни у одной беременной женщины не развилась пневмония. Ни один пациент не умер.
|
Девять новорожденных выжили без асфиксии
|
Беременные женщины с сопутствующими заболеваниями
Мета-анализ показал, что беременные женщины были более склонны к развитию тяжелых случаев, если они были старше 35 лет, с гипертонией, диабетом или индексом массы тела (ИМТ) выше 30. Гестационный сахарный диабет и ожирение являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями. , и смертность этих пациенток была увеличена в три раза по сравнению с нормальными беременностями. Беременные женщины с ожирением с COVID-19 могут иметь тромботические заболевания, поэтому для этой группы населения может быть рассмотрена антикоагулянтная терапия. Для инфицированных беременных женщин. с сопутствующими заболеваниями, они должны быть своевременно госпитализированы в конкретную больницу с тщательным наблюдением как за матерью, так и за плодом, и междисциплинарные консультации и лечение были чрезвычайно важны. Кроме того, необходимо собрать больше информации о пациентах, чтобы выявить беременных женщин, которые могут перейти в тяжелые типы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у беременных, инфицированных COVID-19, может развиться тяжелая дыхательная недостаточность и перинатальная смерть. По сравнению с небеременными женщинами, у беременных женщин может быть более высокая вероятность госпитализации в отделение интенсивной терапии и эндотрахеальной интубации. Долгосрочный прогноз все еще неясен и требует детальных исследований.
Вакцины могут значительно снизить заболеваемость тяжелыми заболеваниями. В настоящее время нет сообщений об очевидных побочных эффектах вакцин. Поэтому беременным и кормящим женщинам следует рекомендовать вакцинацию. Все факторы должны быть проверены для оценки пользы/риска. Стероиды, цинк/магний и лечение плазмой применялись среди беременных женщин с COVID-19. За счет сокращения ненужных видов лечения, таких как антибиотики и иммунодепрессанты, стратификация риска и детальная оценка могут улучшить прогноз для матерей и младенцев. Пациентов с симптомами следует лечить иначе, чем пациентов без симптомов, поскольку у первых может развиться тяжелая форма COVID-19. Беременным женщинам с сопутствующими заболеваниями следует уделять первоочередное внимание измерению эффективности и безопасности вакцины. Вес и специфические сопутствующие заболевания можно контролировать до беременности, чтобы снизить риск инфицирования во время беременности. Беременные женщины с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, представители этнических меньшинств должны быть своевременно госпитализированы независимо от тяжести заболевания. Поскольку пневмония прогрессирует день ото дня, акушеры должны быть осведомлены об особенностях этой пневмонии у беременных, усилить рутинный мониторинг COVID-19, как можно раньше выявлять бессимптомных беременных и правильно лечить беременных женщин, инфицированных COVID-19. во избежание неблагоприятных исходов беременности.
Ссылки
[1] Juan J, Gil MM, Rong Z, Zhang Y, Yang H, Poon LC. Effect of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal, perinatal and neonatal outcome: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(1):15–27. doi:10.1002/uog.22088
[2] Huntley BJF, Huntley ES, Di Mascio D, Chen T, Berghella V, Chauhan SP. Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection: a Systematic Review. Obstet Gynecol. 2020;136 (2):303–312. doi:10.1097/AOG.0000000000004010
[3] Di Toro F, Gjoka M, Di Lorenzo G, et al. Impact of COVID-19 on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021;27(1):36–46. doi:10. 1016/j.cmi.2020.10.007
[4] Yoon SH, Kang JM, Ahn JG. Clinical outcomes of 201 neonates born to mothers with COVID-19: a systematic review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(14):7804–7815.
[5] Yan J, Guo J, Fan C, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnant women: a report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(1):111.e1–111.e14. doi:10.1016/j.ajog.2020.04.014
[6] Dubey P, Thakur B, Reddy S, et al. Current trends and geogra- phical differences in therapeutic profile and outcomes of COVID-19 among pregnant women - a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):247. doi:10.1186/s12884-021-03685-w
[7] Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus dis- ease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320. doi:10.1136/bmj.m3320
[8] Vousden N, Bunch K, Morris E, et al. The incidence, character- istics and outcomes of pregnant women hospitalized with symp- tomatic and asymptomatic SARS-CoV-2 infection in the UK from March to September 2020: a national cohort study using the UK Obstetric Surveillance System (UKOSS). PLoS One. 2021;16(5): e0251123. doi:10.1371/journal.pone.0251123
[9] Kayem G, Lecarpentier E, Deruelle P, et al. A snapshot of the Covid-19 pandemic among pregnant women in France. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020;49(7):101826. doi:10.1016/j.jogoh.20 20.101826
[10] Elshafeey F, Magdi R, Hindi N, et al. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2020;150(1):47–52. doi:10.1002/ijgo.13182
[11] Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infec- tion in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809–815. doi:10.1016/S0140- 6736(20)30360-3
Литература
-
Algarroba GN, Rekawek P, Vahanian SA, et al. Visualization of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 invading the human placenta using electron microscopy. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(2):275–278. doi:10.1016/j.ajog.2020.05.023
-
Landes M, van Lettow M, Nkhoma E, et al. Low detectable postpartum viral load is associated with HIV transmission in Malawi’s prevention of mother-to-child transmission programme.
-
J Int AIDS Soc. 2019;22(6):e25290. doi:10.1002/jia2.25290
-
Saminathan M, Singh KP, Vineetha S, et al. Virological, immu- nological and pathological findings of transplacentally transmitted bluetongue virus serotype 1 in IFNAR1-blocked mice during early and mid gestation. Sci Rep. 2020;10(1):2164. doi:10.1038/ s41598-020-58268-0
-
De Leo V, Musacchio MC, Cappelli V, Massaro MG, Morgante G, Petraglia F. Genetic, hormonal and metabolic aspects of PCOS: an update. Reprod Biol Endocrinol. 2016;14 (1):38. doi:10.1186/s12958-016-0173-x 108. Hoffmann M,
-
Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020;181(2):271– 280.e8. doi:10.1016/j.cell.2020.02.052
-
Sharifi N, Ryan CJ. Androgen hazards with COVID-19. Endocr Relat Cancer. 2020;27(6):E1–e3. doi:10.1530/ERC-20-0133
-
Subramanian A, Anand A, Adderley NJ, et al. Increased COVID-19 infections in women with polycystic ovary syndrome: a population-based study. Eur J Endocrinol. 2021;184 (5):637–645. doi:10.1530/EJE-20-1163 111. Cadegiani FA, Lim RK, Goren A, et al. Clinical symptoms of hyperandrogenic women diagnosed with COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(2):e101–e104. doi:10.1111/jdv. 17004
-
Ortolan A, Lorenzin M, Felicetti M, Doria A, Ramonda R. Does gender influence clinical expression and disease outcomes in COVID-19? A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;99:496–504. doi:10.1016/j.ijid.2020.07.076 Morgante G, Troìa L, De Leo V. Coronavirus Disease 2019 (SARS-CoV-2) and polycystic ovarian disease: is there a higher
-
risk for these women? J Steroid Biochem Mol Biol.
-
2021;205:105770. doi:10.1016/j.jsbmb.2020.105770
-
Huffman AM, Rezq S, Basnet J, Yanes Cardozo LL, Romero DG.
-
SARS-CoV-2 Viral Entry Proteins in Hyperandrogenemic Female Mice: implications for Women with PCOS and COVID-19.
-
Int J Mol Sci. 2021;22(9):487. doi:10.3390/ijms22094472
В статье использованы данные из журналов: The Lancet (www.thelancet.com), Journal of Infection (www.journalofinfection.com), American Journal of Obstetrics and Gynecology (www.ajog.org), JAMA: The Journal of the American Medical Association (jamanetwork.com) International Journal of Gynecology & Obstetrics (obgyn.onlinelibrary.wiley.com). А также сведения Королевского колледжа акушеров и гинекологов (www.rcog.org.uk), Центра по контролю и профилактике заболеваний США (www.cdc.gov) и ВОЗ.