Дата публикации: 19.04.2022
Ихазова Гульнисам Ташмахаметовна, Серикжанова Арай Серикжанкызы,
Зунунов Алтай Берекетович
Резиденты АО НМУ им Асфендиярова, кафедра «Семейная медицина»
Научные руководители:
Жадыкова А.Ж., Нурсеитова Л.А.
Ассистенты кафедры ОВП-2
г.Алматы
Сахарный диабет (СД) — это хроническое заболевание, которое развивается, когда организм не вырабатывает достаточно инсулина или не может эффективно его использовать. Инсулин — это гормон, регулирующий уровень сахара в крови. Общим результатом неконтролируемого сахарного диабета является гипергликемия, или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови. Со временем это приводит серьезному повреждению многих систем организма: сердца, кровеносных сосудов, глаз, почек и нервной системы. Развитию СД 2 типа, как правило, предшествуют изменения в организме, именуемые предиабетом. В данной статье этиолгия диабета, его классификация, определение рисков диабета и современные подходы к диагностике диабета.
Ключевые слова: Сахарный диабет, факторы риска, профилактика, программа управления заболеваниями.
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет - это абсолютный или частичный дефицит гормона инсулина, секретируемого бета-клетками поджелудочной железы. Хроническое заболевание в результате периферической неэффективности рецепторов к инсулину, хроническая гипергликемия, нарушения углеводного, белкового и жирового обмена, изменения мембран капилляров и ускоренный атеросклероз, в результате чего развиваются макрососудистые и микрососудистые осложнения. Хроническое заболевание, на которое уходит не менее 10% расходов на здравоохранение, требует постоянной поддержки, медицинской помощи и обучения диабетиков самообслуживанию для его уменьшения. Это эндокринное и метаболическое заболевание. Сахарный диабет – самое распространенное хроническое заболевание. В ближайшие 20 лет в мире будет более одного миллиарда людей с таким диагнозом. На сегодняшний день диабет определяется как пандемия. Диабет является четвертой причиной смерти во всем мире. Каждый год 3 миллиона человек умирают от диабета. Слепота, терминальная стадия почечной недостаточности в развитых странах и диабет является наиболее важной причиной нетравматических ампутаций.
Было заявлено, что диабет и связанные с диабетом заболевания ложатся значительным финансовым бременем на пациентов и их родственников, системы здравоохранения и экономику их стран. ВОЗ сообщили, что 15% годового бюджета здравоохранения составляют расходы, связанные с диабетом (Международная диабетическая федерация-IDF). По оценкам, к 2025 году глобальные затраты на диабет достигнут 396 миллиардов долларов. Однако рассчитать стоимость лечения диабета очень сложно по сравнению со многими заболеваниями.
Заболеваемость и распространенность диабета
В США распространенность диабета 2 типа увеличивается параллельно ожирению, ожирение составляет 30% у мужчин и 35% у женщин. Сообщается, что более 90% всех случаев имеют диабет 2 типа. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия присутствуют в течение многих лет, прежде чем уровень сахара в крови повысится. Нарушение веса/ожирения, нарушение липидов и гипертония 2 типа сосуществуют с диабетом. Если в 1985 г. в странах-членах Международной диабетической федерации (IDF) насчитывалось 30 миллионов диабетиков, то в 2007 г. средний показатель сахарного диабета среди взрослых в возрасте 20-79 лет увеличился до 246 млн. Если в 2010 г. уровень диабета составлял 6,6%, то в 2030 г. он составит 7,8%, а распространенность НТГ увеличится с 7,9% до 8,4%. По оценкам ВОЗ, в 2025 году он достигнет 438 миллионов человек.
В конце 2050 года в развивающихся странах темпы роста могут достигать 200-400%. Это указывает на очень важную взаимосвязь между распространенностью диабета и темпами индустриализации. Распространенность диабета увеличилась на 90%, ожирения — на 44%, а распространенность диабета среди взрослого населения Казахстана увеличилась до 13,7%.
Факторы риска диабета и профилактика
Мы должны серьёзно взяться за профилактику и повысить качество первичной медико-санитарной помощи. При грамотно организованной профилактической работе болезни можно предотвращать на ранней стадии. Поэтому в Казахстане необходимо внедрить комплекс национальных программ наблюдения за состоянием здоровья целевых групп населения. Послание Президента Республики Казахстан – Лидера Нации Н.А. Назарбаева народу Казахстан. «Стратегия «Казахстан 2050» - новый политический курс состоявшегося государства».
Факторы риска диабета; известная роль - это современный образ жизни общества, внедрение привело к тому, что люди меньше двигаются и быстро меняют свои привычки в еде. За последнюю четверть века переход к диете, богатой насыщенными жирами, с низким содержанием клетчатки, высокой калорийностью и быстрым приготовлением, увеличил распространенность диабета. Ожирение,особенно андроидное распределение жира по форме тела, малоподвижный образ жизни являются сильными факторами риска развития сахарного диабета 2 типа. Избыточная масса тела или ожирение более 25 кг/м2, особенно при центральном ожирении, АД 140/90 мм рт.ст. или выше, уровень холестерина ЛПВП 35 мг/дл или менее или уровень триглицеридов 250 мг/дл или выше, ранее выявленный IFG или IGT, и ишемическая болезнь сердца с диабетом у родственника первой степени родства.
У таких пациентов повышен риск развития не только СД 2 типа, но и, по некоторым данным, сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Исследования по предотвращению СД 2 типа показали, что снизить эти риски позволяет изменение образа жизни – уменьшение массы тела на 5–10% и интенсивная физическая нагрузка [2]. Своевременное выявление лиц группыриска и организация среди них скрининга позволят обнаружить скрыто протекающий СД 2 типа, а также провести необходимые профилактические мероприятия. Для формирования группы риска СД 2 типа используют опросники, которые участники обследования заполняют либо самостоятельно, либо с помощью подготовленных специалистов, проводящих анкетирование. Существует значительное число специальных опросников (табл. 1), разработанных на основании оценки факторов риска развития СД 2 типа [4, 5, 6, 7, 8]. При выборе опросника нужно всегда учитывать особенности региона и контингента обследуемых для наибольшей адекватности и достоверности полученного материала. Широкое распространение получил опросник, предложенный Финской диабетической ассоциацией для оценки десятилетнего риска развития СД2 типа, – FINDRISС (The Finnish Diabetes Risk Score).
Факторы риска могут быть классифицированы как немодифицируемые и модифицируемые/контролируемые факторы риска. Немодифицируемыми факторами риска являются генетические факторы, возраст и пол. Риск диабета увеличивается с возрастом. К модифицируемым/контролируемым факторам риска относятся ИАГ, НТГ, нарушения обмена веществ, такие как дислипидемия, гестационный диабет (ГСД), ожирение, курение, гипертония, нездоровое питание и недостаток активности. Эти группы риска чаще следует исследовать, начиная с более раннего возраста. Он широко используется в нашей стране и также упоминается как «FINDRISK Diabetes Type 2».
Целью исследования, результаты которого представлены в этой статье, была оценка целесообразности использования опросника FINDRISC для выявления групп высокого риска развития СД 2 типа в популяции жителей Алматинской области. Скрининг нарушений углеводного обмена был проведен в Медеуском районе Алматинской области среди 404 человек старше 18 лет без сахарного диабета в анамнезе. Все лица, принимавшие участие в исследовании, заполнили опросник Финской диабетической ассоциации FINDRISC, разработанный для оценки десятилетнего риска развития СД 2 типа. Всем участникам был выполнен оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ), то есть определение содержания глюкозы в капиллярной крови натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. Определение гликемии проводилось на анализаторе HemoCueGlucose. Нарушение толерантности к глюкозе диагностировалось при глюкозе капиллярной плазмы натощак менее 7,0 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы – в пределах от 8,9 до 12,2 ммоль/л. Нарушенная гликемия натощак определялась как гликемия натощак 6,1–6,9 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы – менее 8,9 ммоль/л. Диагноз СД 2 типа устанавливался при гликемии натощак 7,0 ммоль/л и более и/или после нагрузки 75 г глюкозы – при 12,2 ммоль/л и более. Всем участникам было проведено физикальное обследование, включающее измерение роста, массы тела, ОТ, артериального давления (АД). Кроме того, у лиц с абдоминальным ожирением (ОТ>94 см у мужчин, ОТ>80 см у женщин) проводилось определение липидного спектра – общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (на биохимическом анализаторе SAPPHYRE 400). Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) был рассчитан по формуле Фридвальда (1982): ХС-ЛПВП (ммоль/л)=общий холестерин -
ХС-ПНП-(0,45×триглицериды).
Результаты и обсуждение
В целом распространенность нарушений углеводного обмена в исследуемой выборке составила 36,1%. Из них впервые выявленный СД 2 типа был обнаружен у 6,1%, НТГ – у 14,4%, НГН – у 18,5%, НТГ и НГН – у 5,7%. В группе набравших в сумме менее 5 баллов распространенность нарушений углеводного обмена была наименьшей (23%), СД 2 типа – всего 0,8%. Среди лиц, набравших более 20 баллов, распространенность нарушений углеводного обмена составила 76,9%, а СД 2 типа – 23,1%. Площади под кривой (AUC) составили 0,766 для выявления СД 2 типа (р<0,001 и 0,663 для ранних нарушений углеводного обмена (р<0,001). Максимальные показатели чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата в прогнозировании выявления СД 2 типа отмечались при сумме баллов, равной 6 и выше. При этом отмечены наименьшие специфичность и прогностическая ценность положительного результата. Это указывает на то, что если проводить тест на нарушения углеводного обмена при наборе обследуемым 6 баллов и более, вероятность выявить максимальное число больных СД 2 типа будет наибольшей. Однако в этом случае мы должны обследовать 77% от всей выборки, и среди обследованных 50% будут иметь нормальные показатели углеводного обмена, а 8,9% – СД 2 типа.
Если мы хотим еще больше сократить объем исследуемой выборки, то можно повысить балл, при котором участнику назначается ОГТТ. Так, в группе лиц, набравших 11 баллов и более, сохраняется достаточно высокая чувствительность по выявлению СД 2 типа (91,2%) и высокие значения площади по кривой (AUC 0,716, p < 0,001). Если перед нами стоит задача выявить как больных СД 2 типа, так и лиц с ранними нарушениями углеводного обмена, то данная модель тоже хорошо работает: чувствительность составляет 66,8%, площадь под кривой также высокая (AUC 0,627). В этой группе было обнаружено 50% нарушений углеводного обмена и 11,4% новых случаев СД 2 типа. В обследованной выборке 50,5% имели 11 баллов и более, поэтому, если экстраполировать эти результаты на большие популяции, организация такого скрининга может быть затруднена из-за большого объема материальных и трудовых затрат. При проведении тестирования на CД 2 типа у лиц, набравших по опроснику 12 баллов и более, чувствительность такого предварительного скрининга составит 73,5%, а специфичность – 66,7%. Значения площади под кривой сохраняются достаточно высокие (AUC 0,701, p<0,001), ), что свидетельствует об эффективности этой модели. В исследовании 12 баллов и более имели 37,5% заполнивших опросник, что позволяет значительно сократить объем исследуемой популяции. При дальнейшем увеличении баллов закономерно уменьшается чувствительность и возрастает специфичность в выявлении СД 2 типа. Лица, набравшие минимальное количество баллов, были моложе, имели более низкий ИМТ, меньшую ОТ, более низкие показатели гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой, более низкие показатели АД, более низкий уровень ХС-ЛПНП и более высокий уровень ХСЛПВП (у женщин) (табл. 3). Это говорит о том, что высокий балл по опроснику FINDRISC может отражать не только риск развития СД 2 типа, но и наличие сердечно-сосудистого риска.
Диагностика и оценка диабета
Диагностические критерии группы риска при сахарном диабете до сих пор остаются спорными, согласно IDF и ВОЗ уровень глюкозы в крови натощак должен быть 100 мг/дл. Этот предел был установлен на уровне 110 мг/дл в декабре 2006 г., так как это заболевание поставило очень большую часть населения в группу риска в обществе. Тем не менее, Американская диабетическая ассоциация (ADA) по-прежнему считает этот предел равным 100 мг/дл. Опять же, постпрандиальный уровень сахара в крови составляет 140-199 мг/дл. В качестве предела можно считать уровень выше 126 мг/дл натощак и 200 мг/дл в состоянии сытости.
Таблица 3: Интерпретация тестов
|
Гемоглобин А1С
|
Глюкоза плазмы натощак
|
2-часовой ОГТТ
|
|
Нормальная толерантность к глюкозе (NGT): A1c <5,7%
|
<100 мг/дл
|
<140 мг/дл
|
|
Нарушение толерантности к глюкозе (IFG): A1c 5,7-6
|
100–125 мг/дл
|
140-199 мг/дл
|
|
Сахарный диабет (СД): A1C 6,5%
|
>125 мг/дл
|
>200 мг/дл
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПУЗ направлена на обеспечение личностно-ориентированной медпомощи, в которой каждая мед.услуга согласована друг с другом и с пациентом (и/или его опекуном), имеющим хроническое заболевание, для обеспечения координации, преемственности и непрерывности оказания помощи пациентам на протяжении времени и на различных стадиях его состояния.
Программы управления заболеваниями разрабатываются и внедряются для улучшения состояния людей с хроническими заболеваниями, снижения частоты развития осложнений и расходов системы здравоохранения, связанных с госпитализацией этих пациентов. (Bodenheimer, T. (1999). “Disease Management — Promise and Pitfalls,” The New England Journal of Medicine, 240(15): 1202-1205). Система скоординированных и интегрированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с хроническими заболеваниями, где важный компонент – улучшение самопомощи/самоменеджмента. Меры первичной, вторичной и третичной профилактики очень важны в борьбе с сахарным диабетом. В первую очередь осуществление мероприятий по предупреждению развития сахарного диабета у лиц группы риска. При диагностике и эффективном лечении диабета остановка и замедление прогрессирования заболевания также способствует развитию диабета. Для исследованной популяции опросник FINDRISC является надежным инструментом, позволяющим выявить группу риска развития СД 2 типа. С увеличением суммы баллов, набранных по данному опроснику, возрастает выявляемость СД 2 типа и ранних нарушений углеводного обмена. Хотя опросник FINDRISC был создан для оценки десятилетнего риска СД 2 типа, он может эффективно использоваться для выявления группы лиц, подлежащих скринингу на нарушения углеводного обмена. Значение площади под кривой (AUC) для выявления СД 2 типа составляет 0,766, и оно сравнимо с другими опросниками, которые были созданы для скрининга СД 2 типа. Модель скрининга, предполагающая обследование лиц, набравших по опроснику 12 и более баллов, обладает достаточной чувствительностью и специфичностью в отношении выявления СД 2 типа, при этом подобная модель позволяет сократить объем необходимой выборки до 37,5%. Распространенность сердечно-сосудистых факторов риска выше у лиц, набравших по опроснику FINDRISC высокий балл, по сравнению с набравшими минимальный балл. Активное распространение опросника FINDRISC среди популяции жителей Московской области позволит своевременно выявлять лиц группы риска развития СД 2 типа для проведения среди них скрининга на нарушения углеводного обмена и мероприятий по профилактике СД 2 типа.