Дата публикации: 19.04.2022
Аханова Гулбану Бегімқұлқызы
Колдибаева Роза Исламқызы
Резиденты-кардиологи
Карагандинский медицинский университет
г.Караганда
Научные руководители:
Тайжанова Дана Жумагалиевна
Вистерничан Ольга Александровна
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) – потенциально опасное острое респираторное заболевание, вызванное новым коронавирусом, имеющим преимущественно воздушно-капельный механизм передачи [1, 2]. Распространение COVID-19 представляет особую опасность вследствие тяжелого течения и декомпенсации хронических заболеваний. Наиболее часто тяжелые формы COVID-19 наблюдаются у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, отмечающихся у 25–50% госпитализированных в отделения интенсивной терапии с коронавирусной инфекцией [3, 4].
В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 установление особенностей коморбидного фона является актуальной проблемой в целях оптимизации лечебно-диагностических мероприятий. Цель исследования – изучить особенности течения заболевания у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета с коронавирусной инфекцией COVID-19. Проведено ретроспективное исследование в двух группах пациентов с коронавирусной инфекцией в возрасте 50–60 лет. первая группа составляет 97 пациентов , во вторую группу включено 93 пациентов. Первая группа - это пациенты с коронавирусной инфекцией характеризуется значимо более высокой частотой сахарного диабета и гипертонической болезни I и II стадий, но значимо меньшей частотой гипертонической болезни III стадии, чем у второй группы с аналогичным инфекционным заболеванием. Показатели гемодинамики у первой группы с коронавирусной инфекцией отличаются более низким уровнем фракции выброса левого желудочка, а также более высокой частотой нарушения диастолической функции левого желудочка I типа, чем у второй группы. В группе пациентов с коронавирусной инфекцией и сахарным диабетом и гипертонической болезнью выявлена значимо более высокая концентрация С-реактивного белка, чем в группе без коморбидной патологии. Установлена прямая зависимость между уровнем С-реактивного белка в плазме крови и объемом поражения ткани легких при коронавирусной инфекции, установленным методом компьютерной томографии, характерная для пациентов обоех групп.
Данная статья приследует цель изучить особенности течения коронавирусной инфекции у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета
Ключевые слова: COVID-19; хронические заболевания; гипертония; сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания.
ВВЕДЕНИЕ
У пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета в 11,8, раза чаще встречается инфицирование COVID-19. Артериальная гипертония сочетанная с СД встречается в 22,2-26,9% подтвержденных случаев COVID-19. Наиболее часто АГ на фоне СД преобладает в группе пациентов тяжелого течения и встречается среди госпитализированных пациентов. Течение COVID-19 у коморбидных пациентов осложняется в 90% случаев. Для таких пациентов опасен любой вирус, и COVID-19 не исключение. Необходимо учитывать лекарственные взаимодействия у коморбидных пациентов, имеющих множество заболеваний и влияние специфической терапии на течение хронических заболеваний. Пациент с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом имеет двукратное увеличение риска заражения и тяжелого течения COVID-196 вплоть до летального исхода.
По данным Guan et al., среди 1099 пациентов СД присутствовал в 16,2% случаев, а артериальная гипертензия — в 23,7% случаев.
По данным Zhang et al., среди 140 госпитализированных пациентов СД присутствовал в 12% случаев, а артериальная гипертензия — в 30% случаев.
Всем пациентам с артериальной гипертонией и СД проводится комплекс клинического обследования, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала. Проводится термометрия, пульсоксиметрия с измерением SpO2, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления (АД), частоты дыхательных движений.Пациенты с сахарным диабетом, ожирением и/или артериальной гипертензией и COVID-19 имеют повышенный уровень смертности и заболеваемости [5], а инфицирование вирусом COVID-19 способно утяжелять состояние пациентов с этими заболеваниями, составляющими коморбидный фон, а также может повышать риск смерти. В итальянской популяции больные, поступавшие для лечения в палату интенсивной терапии, наиболее часто страдали артериальной гипертензией (49%) и сахарным диабетом (17%) [6]. В США среди больных с коронавирусной инфекцией сахарный диабет выявлялся у 10,9%, а среди пациентов отделений реанимации – в 32% случаев [6, 7]. Показатели летальности для коморбидных пациентов существенно выше; в частности, зарегистрированные показатели летальности для COVID-19 составляют 10,5% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% у пациентов с сахарным диабетом и 6,0% у пациентов с артериальной гипертензией [7]. Это выше, чем уровень летальности, наблюдаемый в целом по миру у пациентов без сопутствующих заболеваний, который составляет от 0,9% до 3–4% [8]. Опасность декомпенсации хронических заболеваний связана с растущими метаболическими потребностями, сниженным сердечным резервом, риском микротромбозов, а также с опосредованным цитокиновым ответом в процессе реализации коронавирусной инфекции COVID-19 [2, 5].
Следует учитывать также возможное влияние коморбидного фона на летальность при коронавирусной инфекции. Так, летальность при COVID-19 среди больных АГ в Китае составляет 2,8%, а среди АГ в сочетании с СД – 4,7% [8], в Италии эти показатели равны 9,1% и 16,6% соответственно [4, 9], что объясняют более высокой распространенностью у мужчин хронических заболеваний как АГ, СД. Кроме того, пожилой возраст (старше 60 лет) и коморбидный фон являются строгими предикторами неблагоприятного течения коронавирусной инфекции [3, 5, 6]. Следует учитывать возможность развития побочных реакций при одновременном назначении противовирусных препаратов с терапией АГ и СД. В связи с этим возникают дополнительные сложности для диагностики, определения приоритетной тактики, выбора терапии [8, 10]. Лица с артериальной гипертензией и СД– самая тяжелая когорта пациентов с COVID-19 с высокой летальностью. Риск такого печального исхода на 50 % выше у пациентов с СД и у пациентов с впервые выявляемой гипергликемией на фоне COVID-19.
Для практикующих врачей необходимо иметь представление об особенностях течения СOVID-19 у пациентов с артериальной гипертонией и СД для выбора правильной тактики маршрутизации пациента и тактики управления заболеваниями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами было проведено ретроспективное одноцентровое неконтролируемое исследование. Анализировалась выборка из 190 пациентов, поступивших для лечения в областную клиническую больницу г.Караганда с диагнозом COVID-19 Ретроспективная выборка разделена на две группы, в одну включены 97 пациентов (группа 1), в другую – 93 пациентов (группа 2). Средний возраст в первой группе составил 57,50±4,6 года, а у второй группы – 57,00±5,3 года. Лечение пациентов проводилось согласно протоколам, представленным во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Всем пациентам измерили индекс массы тела (ИМТ) путем расчета, заключавшегося в делении массы респондента в килограммах на показатель роста в метрах, возведенных в квадрат. Единицы оценки ИМТ – кг/м2 . Всем пациентам проведен клинический анализ крови, определение уровня глюкозы венозной крови, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), D-димера, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПТИ) и фибриногена, тропонина, а также расчет международного нормализованного отношения (МНО). Функциональные методы исследования включали электрокардиографию (ЭКГ), проводимую в 12 отведениях на электрографе. Измерялись и оценивались следующие электрокардиографические показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), величины интервалов PQ, QRS, QT. Оценка корригированного интервала QT (QТс) проводилась с использованием формулы Fridericia. Эхокардиографическое исследование проводилось на мобильном ультразвуковом сканере экспертного класса. Определяли минутный объем (МО), ударный объем (УО), а также фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, производили расчет среднего давления в легочной артерии (ЛА). Расчеты выполнялись в среде статистического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). При сравнении независимых выборок применяли критерий c2 или U-критерий Манна–Уитни. Связь уровня С-реактивного белка с объемом поражения легочной ткани, установленным по данным компьютерной томографии (КТ), оценивали с помощью теста Спирмена. Для всех пациентов в обеих группах были характерны томографические признаки неспецифической интерстициальной пневмонии, которая является показателем пиковой фазы болезни, а также маркером тяжелого течения коронавирусной инфекции COVID-19 [12].
Коморбидный фон характеризовался наличием сахарного диабета среди пациентов первой группы со значимо большей частотой, чем среди пациентов второй группы (37 (33,9%) против 9 (11,1%); χ2=15,89, р <0,001). Неблагоприятное течение коронавирусной инфекции в большинстве популяций в мире оказывается ассоциированным с сахарным диабетом по причине нарушенного иммунного ответа у пациентов с этим заболеванием. Кроме того, пациенты первой группы значимо чаще страдали гипертонической болезнью I стадии (10 (9,2%) против 1 (1,2%); χ2=7,84, р=0,006), а также II стадии (54 (59,5%) против 29 (35,8%); χ2=6,38, р=0,012), чем обследованные пациенты второй группы.
В таблице 1 представлены показатели гемодинамики пациентов обследуемых групп. Из представленных данных следует, что у пациентов первой группы с коморбидной патологией и с коронавирусной инфекцией COVID-19 относительные показатели, полученные при эхокардиографии, КДР (р=0,020) и КДО (р=0,014), значимо ниже аналогичных значений в группе без сопутствующих патологий.
|
Показатели
|
Первая группа 97 участников, коморбидные пациенты
|
Вторая группа
93 участноков, без сопутствующих патологий
|
Медиана
|
|
АД мм.рт.ст.
|
140/89 мм.рт.ст.
|
135/82 мм.рт.мт.
|
0,078
|
|
ЧСС, уд/мин
|
92
|
89
|
0,607
|
|
Размер ЛП, см
|
5,27
|
4,20
|
0,091
|
|
Объем ЛП, мл
|
71
|
66
|
0,772
|
|
ФВ ЛЖ,%
|
59
|
57
|
0,030
|
|
КДР, см
|
4,53
|
4,80
|
0,020
|
|
КДО, см
|
92
|
98
|
0,014
|
Однако значения фракции выброса левого желудочка, напротив, были выше среди лиц у пациентов с комморбидной патологией с коронавирусом, чем в группе без сопутствующих патологий (р=0,014), что, вероятно, может быть связано со значимым вкладом в структуру ассоциированных состояний при гипертонической болезни III стадии постинфарктного кардиосклероза, проявляющегося в большинстве случаев снижением фракции выброса левого желудочка сердца.
В свою очередь, во второй группе чаще отмечалось нарушение диастолической функции левого желудочка I типа (65 (80,2%) против 70 (64,2%)), а также II типа (9 (11,1%) против 6 (5,5%)), чем в первой группе, причем для I типа различия достигли значимого порога (χ2=5,80, р=0,016), что также может быть связано с более высокой частотой структурных нарушений миокарда среди коморбидных пациентов с коронавирусной инфекцией. При анализе лабораторных показателей групп пациентов установлено, что у пациентов первой группы уровень эритроцитов (р=0,002) и гемоглобина (р=0,001) был значимо выше аналогичных значений у пациентов второй группы (табл. 2).
|
Показатели
|
Первая группа 97 участников
|
Вторая группа
93 участноков
|
р
|
|
Эритроциты , 1012/л
|
5,20
|
4,00
|
0,002
|
|
Гемоглобин, г/л
|
131
|
106
|
0,001
|
|
Лейкоциты, г/л
|
8,65
|
6,85
|
0,301
|
|
Тромбоциты, 109/л
|
278
|
184
|
0,065
|
|
Нейтрофилы, %
|
95
|
78
|
0,456
|
|
Лимфоциты, %
|
22
|
10
|
0,135
|
|
Моноциты, %
|
6,25
|
4
|
0,012
|
|
СРБ , мг/мл
|
205,7
|
20,1
|
0,045
|
|
АЛАТ, ед/л
|
47,76
|
13,21
|
0,151
|
|
АСАТ, ед/л
|
84,20
|
36,8
|
0,148
|
|
ЛДГ, ед/л
|
978
|
450,1
|
0,123
|
|
МНО, ед
|
2,13
|
1,12
|
0,322
|
|
АЧТВ, сек
|
26,65
|
21,30
|
0,418
|
|
Д-димер , мг/л
|
0,60
|
0,33
|
0,495
|
|
ПТИ, %
|
78,00
|
54,00
|
0,401
|
|
Фибриноген, г/л
|
4,32
|
4,01
|
0,820
|
Для пациентов с артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета и с клинически реализованной коронавирусной инфекцией COVID-19 были характерны значимо более высокие показатели уровня С-реактивного белка в плазме крови, чем для пациентов второй группы (р=0,045). На этот счет имеются сведения о выраженной зависимости между уровнем С-реактивного белка и объемом поражения ткани легких [12, 13], отрицательной динамикой течения ассоциированной с COVID-19 пневмонии [14], а также неблагоприятным общим прогнозом коронавирусной инфекции [15]. При оценке связи уровня С-реактивного с объемом поражения ткани легкого, установленным при КТ, показана выраженная значимая корреляция между анализируемым переменными в обеих группах пациентов с коронавирусной инфекцией. Коэффициент корреляции в первой группе составил 0,786 (р=0,001), во второй группе – 0,687 (р<0,001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, коморбидный фон у пациентов первой группы с коронавирусной инфекцией в возрастной группе 50–60 лет характеризуется значимо более высокой частотой сахарного диабета и гипертонической болезни I и II стадии, но значимо меньшей частотой гипертонической болезни III стадии, чем у второй группы с аналогичным инфекционным заболеванием. Показатели гемодинамики у второй группы с коронавирусной инфекцией в анализируемой выборке отличаются более низкими значениями фракции выброса левого желудочка, а также более высокой частотой нарушения диастолической функции левого желудочка I типа, чем таковые отмечались у пациентов первой группы.
Данные предыдущих исследований показали, что нейтрофилия, связанная с гиперцитокинемией «цитокиновый шторм», вызванным инвазией вируса, активация коагуляции, связанная с устойчивым воспалительным ответом, и острое повреждение почек, связанное с прямым воздействием вируса, могут быть связаны со смертью пациентов с COVID-19 – У пациентов с пневмонией SARS-CoV-2, особенно с тяжелой пневмонией, значительно снижается количество лимфоцитов и значительно повышаются воспалительные факторы, такие как ИЛ-6 – На поздних стадиях инфекций, вызванных ОРВИ и вирусом Эбола, гиперцитокинемия также является основной причиной смерти многих пациентов. Текущие исследования показали: что, у больных сахарным диабетом по сравнению с пациентами без диабета абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови значительно ниже, также абсолютное количество нейтрофилов значительно выше. Эти результаты показывают, что пациенты с диабетом подвержены формированию воспалительного шторма, который в конечном итоге приводит к быстрому ухудшению состояния при COVID-19.
Во время воспалительного шторма: D-димер значительно увеличивается в раннней стадии. В результате воспаления активируется плазмин и воспаление прогрессирует. При наличии гипоксии молекулы активируют тромбин напрямую введет к активации моноцитов-макрофагов также секретирует массу тканевых факторов и активирует путь экзогенной коагуляции и приводит к общему состоянию гиперкоагуляции или к диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВК) В данном исследовании обнаружено, что уровень D-димера и ФИЛ (фокусируемый ионный пучок) был значительно выше у пациентов с диабетом, что указывает на то, что они более склонны к гиперкоагуляции, чем пациенты без диабета. Данные подтверждают мнение о том, что диабет следует рассматривать как фактор риска быстрого прогрессирования и плохого прогноза COVID-19. В связи с возможным быстрым ухудшением состояния следует уделять особое внимание пациентам с АГ и диабетом. Для пациентов первой группы характерен более высокий уровень С-реактивного белка, чем для пациентов второй группы без сопутсвующих патологий. При оценке связи уровня С-реактивного с объемом поражения ткани легкого, установленным при КТ, показана выраженная значимая корреляция между анализируемым переменными в обеих группах пациентов с коронавирусной инфекцией. Коэффициент корреляции в первой группе составил 0,786 (р=0,001), во второй группе – 0,687.