Дата публикации: 20.04.2022
А.К.Сейдилдаева, М.Г. Нурманова, А.Ю. Деркачёва
Резюме. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила заболевание COVID-19, что расшифровывается как "коронавирусная болезнь 2019 года", пандемией. Вирусом, вызывающим COVID-19, является коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2).COVID-19 в основном проявляется как инфекция легких, при этом у большинства пациентов с симптомами наблюдается лихорадка и респираторные симптомы. Однако он имеет значительные внелегочные осложнения, поражающие большинство систем органов, включая желудочно-кишечный тракт.В этом разделе рассматриваются желудочно-кишечные проявления и осложнения COVID-19, включая брыжеечную ишемию, с особым акцентом на тяжелобольного пациента COVID-19.
Ключевые слова: COVID-19, Желудочно-кишечные симптомы, SARS-CoV-2, диагностика, КТ.
Введение. В то время как у большинства пациентов с симптомами COVID-19 наблюдается лихорадка, кашель, одышка или потеря ощущения вкуса и запаха, до трети пациентов имеют желудочно-кишечные жалобы.
● В раннем метаанализе 60 исследований, включавших 4243 пациента, большинство из которых были из Китая, общая распространенность всех желудочно-кишечных симптомов составила 17,6 %. Анорексия была наиболее распространенным симптомом (26,8 %), за которым следовала диарея (12,5 %), тошнота/рвота (10,2 %) и боль в животе (9,2 %) [1].
● Последующий метаанализ более 18 000 пациентов со всего мира показал, что диарея была наиболее распространенным (11,5 %) желудочно-кишечным симптомом, за которым следовали тошнота и рвота (6,3 %), затем боль в животе (2,3 %) [2].
●В подгруппе пациентов с наиболее тяжелой инфекцией SARS-CoV-2, проявляющейся острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и требующей интенсивной терапии, при первичном обращении в больницу у трети пациентов отмечается диарея, а у пятой части пациентов - тошнота или рвота.
В большинстве этих ранних исследований изучение желудочно-кишечных симптомов и сообщение о них при их появлении не были систематическими, и таким образом, эти показатели, вероятно, являются заниженной оценкой истинной заболеваемости.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ пациентов с COVID-19. Пациенты с тяжелой формой COVID-19 подвергаются особенно высокому риску развития желудочно-кишечных осложнений. Во время их часто длительной госпитализации от 74 до 86 % тяжелобольных пациентов с COVID-19 проявляют желудочно-кишечные осложнения, начиная от саморассасывающегося трансаминита и непереносимости пищи до угрожающей жизни мезентериальной ишемии [3].
Острое повреждение печени и повышенный уровень трансаминаз — почти у двух третей пациентов с тяжелой формой COVID-19 развивается повышенный уровень печеночных трансаминаз, при этом сообщается, что среднее значение аспартатаминотрансферазы (AST) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) превышает 400 единиц на литр сыворотки. В редких случаях повреждение печени может прогрессировать до ишемии печени.
Этиология острого повреждения печени у пациентов с COVID-19 остается неясной, но, вероятно, является многофакторной. Несколько исследований показывают, что степень повышения уровня трансаминаз является маркером тяжести заболевания и независимым предиктором смертности.
Острый холецистит — Об остром холецистите широко сообщалось у пациентов с COVID-19, особенно у тех, кто находится в критическом состоянии [4]. У большинства пациентов холецистит является бескаменным, и этиология остается в значительной степени неясной. В то время как гипомоторика стенки желчного пузыря ожидается при критических заболеваниях в целом, нельзя исключать прямое вирусное вовлечение в патофизиологию у пациентов с COVID-19.
У тяжелобольных пациентов с COVID-19 начальное лечение острого холецистита должно проводиться с помощью антибиотиков и чрескожной холецистостомии, а не хирургического вмешательства. Холецистэктомия предназначена для тех, кто не реагирует на чрескожное дренирование [5]. В исследовании, проведенном COVIDSurg Collaborative, международной организацией, объединяющей более 6000 больниц в более чем 90 странах, у 1128 пациентов с COVID-19, перенесших операцию, периоперационная смертность достигла 24,8 % [6]. Возраст старше 70 лет, мужской пол, неотложная хирургия, рак или серьезная хирургия независимо предсказывают смертность.
Острый панкреатит — Об остром панкреатите также широко сообщалось у пациентов с COVID-19, особенно у пациентов с хроническим заболеванием . Сообщалось также о прогрессировании некротического панкреатита, требующего чрескожной, эндоскопической или хирургической обработки.
Гипотеза о том, что острый панкреатит в этих случаях непосредственно вызван SARS-CoV-2, правдоподобна, но связь между COVID-19 и острым панкреатитом все еще не очень хорошо изучена [7].
Кишечная непроходимость и непереносимость питания — У тяжелобольных пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), значительная кишечная непроходимость и непереносимость питания встречаются у 46-56 % .
Этиология кишечной непроходимости, вероятно, многофакторна, тем более что этим пациентам обычно требуются высокие дозы седативных средств и опиоидов для синхронизации ИВЛ, и эти лекарства связаны с замедлением функции кишечника. Однако нельзя исключать возможность специфической этиологии SARS-CoV-2.
Острая псевдопроходимость толстой кишки — В нескольких когортных исследованиях и отчетах о случаях сообщалось об отчетливом синдроме толстой кишки у критически больного пациента COVID-19, характеризующегося сильным газообразным вздутием без явной дистальной обструкции, аналогичной хорошо описанной острой псевдопроходимости толстой кишки или синдрому Огилви[4].
Этиология острой псевдопроходимости толстой кишки у критически больных пациентов с COVID-19 и является ли она специфичной для COVID-19 или простым проявлением длительного критического заболевания, остается неясной. Некоторые авторы сообщали о геморрагическом колите и ишемическом колите у пациентов с COVID-19 [6]. Несколько других пациентов сообщили о микроангиопатии или инфекционном колите при патологоанатомических обследованиях.
Когда в отделении интенсивной терапии возникает псевдопроходимость толстой кишки, и если состояние пациента остается стабильным без признаков ухудшения сепсиса или шока, мы рекомендуем консервативное лечение с оптимизацией электролитов, декомпрессией толстой кишки с помощью ректальной трубки или эндоскопически, а также уменьшением или прекращением приема любых лекарств, которые могут усугубить паралитическую кишечную непроходимость (например, опиоиды, седативные средства). Неясно, играет ли роль ингибиторы ацетилхолинэстеразы, такие как неостигмин.
У небольшого числа пациентов вздутие толстой кишки, особенно если его не смягчить, может прогрессировать до некроза стенки и перфорации, что требует хирургического вмешательства. Поэтому врач должен поддерживать высокий клинический индекс подозрения на ишемию и перфорацию в случае ухудшения клинического состояния.
Брыжеечная ишемия — Наиболее серьезным желудочно-кишечным осложнением, о котором сообщалось у критически больных пациентов с COVID-19, является брыжеечная ишемия. В когортных исследованиях тяжелобольных пациентов с COVID-19, поступивших в одно учреждение, заболеваемость составляла от 3,8 до 4 % [3,8].
Поскольку большинство из этих пациентов находятся в состоянии седации, нуждаются в искусственной вентиляции легких и принимают низкие дозы вазопрессоров, что исключает надежную клиническую оценку, ранняя диагностика, основанная на физикальном осмотре и классической симптоматике (например, сильная боль в животе или болезненность), часто невозможна.
Компьютерная томография брюшной полости (КТ) может продемонстрировать утолщение стенки кишки, пневматоз или портальный венозный воздух. При использовании внутривенного контраста визуализация артериальной фазы иногда показывает дефекты заполнения в торакоабдоминальной аорте или брыжеечных артериях, указывающие на острые тромбоэмболические явления [9].
Как только клинически или рентгенологически возникает подозрение на брыжеечную ишемию, часто назначается оперативное вмешательство для обследования и резекции кишечника, если это соответствует целям лечения пациента [5]. При подозрении на тромбоэмболическое заболевание проксимальных артерий требуется эндоваскулярная или открытая ангиография и тромбэктомия.
При интраоперационном обследовании кишечника у этих пациентов многие хирурги сообщали о необычных результатах с пятнистыми участками четко очерченного желтого цвета, включающими противобрыжеечную стенку кишки. Терминальная подвздошная кишка является наиболее часто поражаемой областью некроза кишечника [3]. Иногда кишечник может казаться бледным или ишемизированным, но не откровенно некротическим. В этих случаях рекомендуется временно оставить брюшную полость открытой для запланированной повторной лапаротомии в течение 12-24 часов, поскольку ишемия часто может быстро перерасти в трансмуральный некроз.
Сообщается, что при патологическом исследовании резецированной кишки выявляются обширные изъязвления слизистой оболочки, застойные явления с участками обширного трансмурального воспаления и трансмуральный инфаркт [3]. Фибриновые микротромбы иногда отмечались в капиллярах, лежащих под областями некроза, что снова повышало вероятность тромбоза на уровне подслизистых сосудов.
Несмотря на эти наблюдения, патофизиология ишемии кишечника у этих тяжелобольных пациентов с COVID-19 остается неопределенной. Хорошо известно, что у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, может развиться брыжеечная ишемия просто из-за высоких доз вазопрессоров, нестабильности гемодинамики и метаболических нарушений, которые нарушают кишечный кровоток. Хотя это может способствовать высокой частоте ишемии кишечника, наблюдаемой у пациентов с COVID-19, атипичные особенности брыжеечной ишемии и редкое вовлечение областей водораздела убедительно свидетельствуют об альтернативных механизмах, специфичных для COVID-19.
В настоящее время сообщается, что уровень смертности пациентов с COVID-19, у которых развивается брыжеечная ишемия, достигает 40 %, причем более 92 % смертей происходит в течение ближайших послеоперационных дней из-за полиорганной недостаточности или рефрактерного септического шока [8].
Возможные этиологии желудочно-кишечных осложнений связанных с covid -вполне вероятно, что высокая частота желудочно-кишечных осложнений у пациентов с COVID-19 является не только общим проявлением критического заболевания, но, по крайней мере, частично объясняется самим COVID-19.
В сопоставленном по шкале склонности сравнении 184 пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) у пациентов с COVID-19 частота желудочно-кишечных осложнений была вдвое выше по сравнению с пациентами без COVID-19 (74 против 37 %), и разница была более очевидной после третьего дня госпитализации [8]. В частности, у большего числа пациентов с ОРДС COVID-19 наблюдалось повышение уровня печеночных ферментов (55 против 27 %), непроходимость кишечника (48 против 22 %) или ишемия кишечника (4 против 0 %) по сравнению с одинаково больными, но не COVID-пациентами.
Выводы
• В исследовании 65 госпитализированных пациентов с COVID-19 РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в образцах кала более чем у половины пациентов с желудочно-кишечными симптомами и почти у 40 % пациентов без каких-либо явных желудочно-кишечных симптомов. Шесть пациентов с желудочно-кишечными симптомами прошли эндоскопию и биопсию, и РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в образцах тканей пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки и прямой кишки [10].
• В метаанализе 12 исследований и 138 пациентов общая распространенность образцов кала, положительных на РНК SARS-CoV-2, составила 48,1 %. Что не менее важно, более 70 % пациентов с положительными образцами кала имели образцы дыхательных путей, которые были отрицательными на РНК SARS-CoV-2, что свидетельствует о том, что выделение РНК SARS-CoV-2 в кале может значительно пережить респираторное выделение, иногда продолжающееся более 30 дней [1].
● РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в стенке желчного пузыря нескольких пациентов с COVID-19, перенесших холецистэктомию [10], и в желчи другого пациента с заболеванием желчного пузыря, связанным с COVID-19 [11].
ЛИТЕРАТУРЫ