Дата публикации: 19.04.2022
Имендинова Зере Куаткызы, Хасантаева Муккадас Торакуловна,
Сафарханулы Абзал
Научные руководители: Тайжанова Дана Жумагалиевна, Бокач Алексей Юрьевич
В настоящее время, несмотря на прогресс в лечении, фибрилляция предсердий (ФП) остается одной из самых главных причин инсульта, сердечной недостаточности и внезапной смерти [1].
Фибрилляция предсердий (ФП) — суправентрикулярная тахиаритмия с хаотичной активацией предсердий, проявляется нескоординированными сокращениями отдельных групп предсердных мышечных волокон и, как следствие, неэффективным сокращением предсердий, является независимым предиктором смерти. В США страдают ФП от 2,7 до 6,1 млн взрослых жителей, и в течение следующих 25 лет прогнозируется их удвоение. В нашей стране, по прогнозам экспертов, количество пациентов с ФП в ближайшие 50 лет удвоится, а заболевание приобретет характер эпидемии [2].
Смертность больных ФП в 2–5 раз выше по сравнению с популяцией пациентов, сохраняющих синусовый ритм. Ведущей причиной смертности при ФП являются тромбоэмболические осложнения, частота развития которых достигает 5% в год [1]. Общая частота мозговых эмболий (включая преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты, выявляемые ретроспективно) у больных ФП достигает в год 7% [3]. ФП является причиной 20% инсультов, причем риск смерти в данном случае в 2 раза выше, а затраты на лечение в 1,5 раза больше, чем при инсультах иной этиологии [1]. Более половины кардиоэмболических инсультов связаны с неклапанной ФП, из них почти половина (45%) сопряжена с тяжелыми неврологическими нарушениями или носит фатальный характер [4]. С учетом вышеизложенного, проблема предотвращения тромбоэмболических осложнений при ФП представляет собой актуальную медицинскую и социальную задачу.
В данной работе изучена распространённость впервые выявленной ФП у пациентов с сердечными имплантируемыми электронными устройствами. По результатам исследования, фибрилляция предсердий была выявлена у 2 пациентов. Впервые показано, что ТЭО в анамнезе является независимым фактором риска возникновения ФП у больных с сердечными имплантируемыми электронными устройствами.
Целью данной статьи является определить выявляемость немой фибрилляции предсердий у пациентов, с имплантированнными ЭКС, в течении ближайщих месяцев. Отобразить роль петлевой записи ЭКГ у пациентов с имплантированными устройствами (у больных, у которых проводилось мониторирование ЭКГ, рутинная электрокардиография, но предсердных тахикардий выявлено не было, сюда относятся ФП и тп.
С помощью петлевой записи ЭКГ, оценить процент выявления новых случаев пароксизмальной ФП и провести переоценку в схеме терапии у этих пациентов. Своевременное выявление ФП и своевременное назначение антикоагулянтной терапии. Алгоритм записи ЭКГ в ЭКС имеет диагностическую ценность для выявления немых форм аритмий. Преимущество прямой записи ЭКГ перед суточным и многосуточным мониторированием ЭКГ. Выявление новых случаев ФП из 80 пациентов, выявлено 2 пациента с впервые выявленной ФП и своевременное назначение антикоагулянтной терапии позволило снизить риск тромбоэмболии.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, электрокардиостимулятор, антикоагулянтная терапия, тромбоэмболия.
ВВЕДЕНИЕ
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространённое нарушение ритма сердца, которое ассоциируется с увеличением уровня смертности, частоты тромбоэмболических осложнений (ТЭО), развитием сердечной недостаточности, количества госпитализаций, а также с ухудшением качества жизни [1].
На сегодняшний день, есть исследования, показывающие, что выявление имплантируемыми устройствами эпизодов ФП длительностью более 5 минут указывает на наличие у пациента вдвое большего риска серьёзных сердечно-сосудистых событий (смерти и инсульта) по сравнению с пациентами без зарегистрированной ФП [6]. Кроме этого, Shanmugam, et al. [7] показали, что эпизоды ФП более 3,8 часов в течение 1 дня связаны с более высоким риском развития сердечной недостаточности, с 9-кратным увеличением риска тромбоэмболических событий и повышением риска смерти в четыре раза.
Одной из стратегий медикаментозной терапии пациентов с ФП, направленной на улучшение прогноза, является применение антикоагулянтов для профилактики ТЭО. Польза от применения антикоагулянтной терапии (как антагонистов витамина К, так и прямых пероральных антикоагулянтов) для тромбопрофилактики доказана в многочисленных исследованиях, по результатам которых относительный риск ТЭО удаётся снизить на 60-64% [8].
Выявление ФП до развития её осложнений - одна из важнейших задач для профилактики инсульта. В рекомендациях по лечению ФП подчёркивается важность систематического скрининга для выявления аритмии: так лицам старше 65 лет показан периодический скрининг методом пальпации пульса, а в возрасте более 75 лет или при наличии высокого риска ТЭО рекомендовано регулярное выполнение электрокардиографии [4]. Задачу своевременной диагностики ФП значительно усложняет зачастую бессимптомное течение аритмии, которое встречается у 30-40% больных с ЭКС [4]. Чем раньше диагностирована аритмия, тем быстрее возможно начать терапию, направленную не только на профилактику осложнений ФП, но и на замедление её прогрессирования. Важным инструментом для решения этой задачи являются различные методы детекции ФП.
Одним из относительно новых методов детекции ФП являются сердечные имплантируемые электронные устройства: петлевые регистраторы и электрокардиостимуляторы (ЭКС) с предсердным электродом (двухкамерные ЭКС и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, аппараты для сердечной ресинхронизирующей терапии). Наличие предсердного электрода позволяет непрерывно мониторировать сердечный ритм и регистрировать даже очень короткие эпизоды аритмии, которые редко выявляются с помощью стандартных методик. Данные устройства обладают функцией регистрации так называемых эпизодов высокой предсердной частоты (ЭВПЧ), которые могут являться фибрилляцией/трепетанием предсердий или иными наджелудочковыми тахикардиями. В памяти ЭКС сохраняются сведения о количестве и длительности ЭВПЧ, а также их распределении во времени. Кроме этого, возможна запись внутрисердечных электрограмм (ВЭГМ), анализ которых практически всегда позволяет точно идентифицировать характер нарушения ритма и исключить ложную детекцию аритмии. Данный способ выявления аритмии становится всё более актуальным в связи с частой встречаемостью бессимптомных пароксизмов ФП [3].
Материалы и методы
В исследование было включено 80 пациентов, которым в период с 2018 по 2021гг были имплантированы электронные сердечные устройства. Таким образом, полностью завершили исследование 80 человек. По данным памяти ЭКС, ФП была выявлена у 2 пациентов (2,5%). У 2 пациентов (2 из 80 участников) ФП была зарегистрирована в течение первых трёх мес. наблюдения. У 2 больных (2,5%) все эпизоды ФП протекали бессимптомно. В ходе исследования не наблюдалось трансформации субклинической ФП в симптомную и наоборот. При анализе данных по длительности эпизодов аритмии для каждого больного за весь период наблюдения не было отмечено тенденции к нарастанию их продолжительности. У 2 пациентов с выявленной ФП аритмия была в дальнейшем подтверждена при проведении электрокардиографии. При этом, у обоих больных поводом для регистрации ЭКГ явились жалобы.
По данным проведённых исследований у 2 пациентов с ЭКС обнаружены ЭВПЧ. Клинически значимыми считаются эпизоды длительностью более 5-6 минут, наличие которых ассоциировано с повышенным риском развития ТЭО в 2-3 раза. При выявлении ЭВПЧ рекомендовано дальнейшее обследование на предмет верификации нарушения ритма сердца (в том числе, анализ ВЭГМ) и оценка риска ТЭО для решения вопроса о назначении терапии оральными антикоагулянтами (ОАК) [4].
Тактика антикоагулянтной терапии на стационарном этапе:
Больной М., 68 лет, поступает в стационар с некупированным пароксизмом ФП, был введен нефракционированный гепарин 5- тыс. ЕД с последующим его введением в дозе, достаточной для увеличения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контролем.
2. Параллельно назначен варфарин («стартовая» доза 5 мг/сут) под контролем МНО.
3. Одновременное применение гепарина и варфарина обычно составляет четверо суток.
4. Как только МНО достиг уровня 2,0-3,0 (целевое – 2,5), гепарин отменили и продолжают монотерапию варфарином в течение 3-4 недель до кардиоверсии.
5. При ФП рекомендуется проводить чреспищеводную ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) поскольку тромбы в предсердиях определяются в 98% случаев (при обычной ЭхоКГ – в 50%).
6. При ФП длительностью > 48 часов и отсутствии предсердных тромбов по данным ЧП ЭхоКГ, возможна ранняя кардиоверсия без предварительной 3–недельной антикоагулянтной терапии (ACUTE I).
В данном случае пациенту назначено внутривенная инфузия гепарина, добиваясь увеличения АЧТВ в 1,5-2 раза (50–70 сек) и проводится кардиоверсия.
7. Данный подход имеет как позитивные стороны – снижение риска кровотечений и времени лечения, так и потенциально негативные – тенденция к повышению смертности (2,4% против 1%, p=0.06) и, возможно, более высокий риск тромбоэмболий по данным мета–анализа ранних исследований ускоренной кардиоверсии (Moreyra E. et al.).
Поэтому ранняя кардиоверсия не может пока быть рекомендована для широкого применения (ICSI, 2017). Для решения вопроса о длительности антитромботической терапии врачу необходимо оценить риск инсульта и/или ТИА у больных с неревматической природой ФП согласно шкале CHADS.
Больной А.,70 лет поступает в стационар с некупированным пароксизмом ФП, был введен нефракционированный гепарин 10- тыс. ЕД с последующим его введением в дозе, достаточной для увеличения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контролем.
2. Параллельно назначен варфарин («стартовая» доза 5 мг/сут) под контролем МНО.
3. Одновременное применение гепарина и варфарина обычно составляет четверо суток.
4. Как только МНО достиг уровня 2,0-3,0 (целевое – 2,5), гепарин отменили и продолжают монотерапию варфарином в течение 3-4 недель до кардиоверсии.
5. При ФП рекомендуется проводить чреспищеводную ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) поскольку тромбы в предсердиях определяются в 98% случаев (при обычной ЭхоКГ – в 50%).
6. При ФП длительностью > 48 часов и отсутствии предсердных тромбов по данным ЧП ЭхоКГ, возможна ранняя кардиоверсия без предварительной 3–недельной антикоагулянтной терапии (ACUTE I).
В данном случае пациенту назначен подкожно низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 1 мг/кг 2 раза) и проводится кардиоверсия.
7. Данный подход имеет как позитивные стороны – снижение риска кровотечений и времени лечения, так и потенциально негативные – тенденция к повышению смертности (2,4% против 1%, p=0.06) и, возможно, более высокий риск тромбоэмболий по данным мета–анализа ранних исследований ускоренной кардиоверсии (Moreyra E. et al.).
Поэтому ранняя кардиоверсия не может пока быть рекомендована для широкого применения (ICSI, 2017). Для решения вопроса о длительности антитромботической терапии врачу необходимо оценить риск инсульта и/или ТИА у больных с неревматической природой ФП согласно шкале CHADS.
У больных с СИЭУ и ФП риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc составил 2-3 балла у первого пациента, у второго пациента ≥ 4 баллов. Высокий риск кровотечений (≥3 баллов по шкале HASBLED) отмечался у 2 пациентов. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий от 2016 года, ОАК были рекомендованы двоим пациентам с выявленной аритмией для постоянного приёма, исходя из рассчитанного риска ТЭО (≥ 4 балла у мужчины и ≥ 2 баллов у женщины по шкале CHA2DS2-VASc). Исходя из личных предпочтений пациентов, всем были назначены прямые пероральные антикоагулянты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как правило, ФП часто протекает бессимптомно (“немая” ФП), специалисты должны сделать все возможное, чтобы вовремя диагностировать ФП и назначить адекватное лечение. Первоначальная оценка должна проводиться при первом контакте с врачом, при любых обстоятельствах, позволяющих осуществить регистрацию и анализ ЭКГ.
Следует учитывать пять ключевых принципов, на которых основывается оценка клинического статуса и выбор дальнейшей тактики впервые выявленной ФП у пациентов с сердечными имплантируемыми электронными устройствами :
1) Наличие нестабильной гемодинамики, выраженные клинические симптомы, лимитирующие физическую активность пациентов;
2) Наличие предрасполагающих факторов (например, тиреотоксикоз, сепсис, или недавнее хирургическое вмешательство) и потенциального субстрата аритмии (фоновой сердечно-сосудистой патологии);
3) Риск инсульта и необходимость назначения антикоагулянтной терапии
4) Оценка ЧСС и необходимости урежения ЧСС;
5) Оценка симптомов и принятие решения о восстановлении СР.
Комплексный подход к ведению пациентов с ФП, как и успешно примененный в других областях медицины, способствует выбору оптимальной, ориентированной на соблюдение рекомендаций стратегии, что значительно улучшает результаты лечения. Подобный подход согласуется c положениями Руководства по лечению хронических заболеваний сердца Всемирной организации здравоохранения. Возможны ситуации, когда необходима госпитализация в стационар в максимально быстрые сроки. Подобная мультидисциплинарная тактика ведения пациентов при выявлении ФП способствует повышению эффективности терапии и позволяет минимизировать ошибки — недостаточное использование антикоагулянтов, неправильный выбор в пользу стратегии контроля ритма либо ЧСС и неадекватный контроль сердечно-сосудистых ФР. В целом, для осуществления подобного комплексного подхода необходимо продуктивное взаимодействие кардиологов, кардиохирургов, аритмологов, специалистов по лечению инсультов и врачей смежных специальностей с пациентами, которое позволяет достичь эффективного контроля заболевания путем модификации образа жизни, коррекции ФР, лечения сопутствующей патологии и оказания специализированной помощи при ФП.
ФП является крайне важным фактором риска кардиоэмболического инсульта и других тромбоэмболических осложнений. Проведённое исследование показало довольно высокую распространённость ФП у пациентов с ЭКС. Наиболее часто ФП выявлялась в первые 3 мес. наблюдения. Превалирование асимптомных эпизодов делает данный метод выявления аритмии крайне важным в плане назначения антикоагулянтной терапии с целью профилактики ТЭО.
Было зарегистрировано новые случаи ФП из 80 пациентов, выявлено 2 пациента с впервые выявленной ФП и своевременное назначение антикоагулянтной терапии позволило снизить риск тромбоэмболии. Не вызывает сомнений, что антикоагулянтная терапия (ПОАК или варфарин) — краеугольный камень первичной и вторичной профилактики инсульта у больных ФП с ЭКС. В рекомендациях ведущих европейских, американских и отечественных кардиологических сообществ подчеркивается необходимость использования антикоагулянтов при ФП с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, при этом результаты крупных регистров свидетельствуют о недостаточной назначаемости антикоагулянтов (около 50–60%), использовании антиагрегантов (25–30%) либо вовсе отсутствии какой-либо терапии (6–20% пациентов). К сожалению, до сих пор в назначениях встречаются антиагреганты как препараты антитромботической терапии при ФП. Так, в Британском исследовании у 51% пациентов использовались антиагреганты, а у 16,3% пациентов антитромботическая терапия отсутствовала вовсе [5]. Смещение акцента на антитромботическую терапию при ФП продиктовано тем, что тромбоэмболические осложнения являются наиболее значимой угрозой для пациента с ФП. Однако данные всех наблюдательных исследований демонстрируют, что свыше 1/3 пациентов остаются без адекватной тромбопрофилактики. Проблемы недостаточного назначения препаратов с доказанным влиянием на прогноз у пациентов с ФП актуальны не только для нашей страны. Данная практика из жизни показало, что своевременное назначение антикоагулянтной терапии позволило снизить риск тромбоэмболии.
Наше исследование показало, что терапия оральными антикоагулянтами может предотвращать большинство тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП и способствует увеличению продолжительности жизни. Данный подход превосходит по эффективности терапию аспирином или отсутствие приема антикоагулянтов у пациентов с различными ФР ТЭО. Назначение антикоагулянтной терапии при ФП у пациентов с ЭКС почти всегда имеет выраженное клиническое преимущество.
Литература
1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические рекомендации [интернет]. / Под ред. акад. А.Ш. Ревишвили. — Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции (ВНОА) в сотрудничестве с Российским кардиологическим обществом (РКО) и Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ); 2018.
2. Марданов Б.У., Корнеева М.Н., Ахмедова Э.Б. Анализ последних международных клинических исследований по фибрилляции предсердий: тенденции и перспективы // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. ― 2015. ― Т.3 ―№8 ― С. 11–17. [Mardanov BU, Korneeva MN, Ahmedova ЕB. Analysis of latest international guidelines for atrial fibrillation: trends and perspectives. Mezhdunarodnyi zhurnal serdca i sosudistyh zabolevanii. 2015;3(8):11– 17. (In Russ).]
3. ESC [Internet]. Guidelines for the management of atrial fibrillation [2016 August 27]. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/ eurheartj/ehw210.
4. Кропачева Е.С., Землянская О.А., Добровольский А.Б., Панченко Е.П. Эффективность длительной терапии варфарином: влияние на частоту ишемических нарушений мозгового кровообращения и клинические предикторы их развития (результаты проспективного 10-летнего наблюдения) // Атеротромбоз. ― 2017. ― №2 ― С. 115–130. [Kropacheva ES, Zemljanskaja OA, Dobrovol’skii AB, Panchenko EP. The efficacy of long-term warfarin therapy: the impact on the incidence of ischemic cerebrovascular disorders and clinical predictors of developing such disorders. (Results of a prospective 10-year follow-up study). Atherothrombosis J. 2017;(2):115–130. (In Russ).] doi: 10.21518/2307- 1109-2017-2-115-130.
5. Канорский С.Г. Приверженность к приему новых пероральных антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий — путь к решению проблемы эффективности и безопасности лечения // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. ― 2017. ― Т.13. ― №5 ― С. 684–692. [Kanorskii SG. Adherence to the use of new oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation — the way to solve the problem of efficacy and safety of treatment. Rational Pharmacotherapy Cardiology. 2017;13(5):684–692. (In Russ).] doi: 10.20996/1819-6446-2017-13-5-684-692.
6. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В. Варфарин и его значение в эру новых оральных антикоагулянтов. Вопросы контроля эффективности и безопасности лечения // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. ― 2017. ― Т.13. ― №5 ― С. 699–705. [Marcevich SJu, Lukina JuV. Warfarin and its importance in the era of new oral anticoagulants. Issues of monitoring the effectiveness and safety of treatment. Rational Pharmacotherapy Cardiology. 2017;13(5):699–705. (In Russ).] doi: 10.20996/1819-6446-2017-13- 5-699-705.
7. Mittal S, Stein K, Gilliam FR 3rd, et al. Frequency, duration, and predictors of newlydiagnosed atrial fibrillation following dual-chamber pacemaker implantation in patients without a previous history of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2008; 102 (4): 450-3. 8. Orlov MV, Ghali JK, Araghi-Niknam M, et al. Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients: incidence, progression, and determinants based on the atrial high rate trial. Pacing Clin Electrophysiol. 2007; 30 (3): 404-11. 9. Kamel H, Okin PM, Elkind MS, et al. Atrial Fibrillation and Mechanisms of Stroke: Time for a New Model. Stroke. 2016; 47 (3): 895-900. 10. Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, et al.Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation. 2014; 129 (21): 2094-9. 11. Ythan H. Goldberg. Relationship Between Atrial Fibrillation and Left Atrial Size. Jacc. 2007.11.030
8. Ricci RP, Morichelli L, D’Onofrio A, et al. Effectiveness of remote monitoring of CIEDs in detection and treatment of clinical and device-related cardiovascular events in daily practice: the HomeGuide Registry. Europace (2013): 15 (7): 970-7; doi: 10.1093/ europace/eus440.
9. Santini L, Santini M. The role of implantable devices to treat atrial fibrillation. Future cardiology 11.6 (2015): 689-95; doi:10.2217/fca.15.61.
10. Botto GL, Padeletti L, Santini M, et al. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: crucial implications for the risk of thromboembolic events. Journal of cardiovascular electrophysiology 20.3 (2019): 241-248; doi: 10.1111/j.1540- 8167.2008.01320.x
11. Benezet-Mazuecos, J. Atrial high rate episodes in patients with dual-chamber implantable electronic devices: unmasking atrial fibrillation/ J. Benezet-Mazuecos, J.M. Rubio, J. Farre // Pacing Clin Electrophysiol. 2014; 37: 1080-1086.
12. Benjamin, E. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study/ E.J. Benjamin, P.A.Wolf, R.B. D'Agostino, et al.// Circulation. -
- 98. - P. 946-952.
13. Bordacher, P. Impact and prevention of far-field sensing in fallback mode switches/ P. Bordacher, S. Cazeau, L. Graindorg // Pacing Clin Electrophysiol.
- 2003. - 26(1P2). - P.206-9.
14. Boriani, G. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of >10,000 patients from the SOS AF project (Stroke prevention Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices)/ G. Boriani, T.V. Glotzer, M. Santini // Eur Heart J. - 2014. - 35(8). - P.508-16.
15. Botto, G.L. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: crucial implications for the risk of thromboembolic events/ G.L. Botto, L. Padeletti, M. Santini // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2009. - 20(3). -P.241-8.
16. Brambatti, M. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events/ M. Brambatti, S.J. Connolly, M.R. Gold, et al.// Circulation. -2014. - 129(21). - P.2094-9.
17. Cabrera, S. Pacemaker clinic: an opportunity to detect silent atrial fibrillation and improve antithrombotic treatment/ S. Cabrera, J. Merce, et al.// Europace.-2011.- 13(11). - P.1574-1579.
18. Camm, A.J. Atrial high-rate episodes and stroke prevention/ A.J. Camm, E. Simantirakis, A. Goette // Europace. - 2017. - 19(2). - P. 169-179.
19. Camm, A. J. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation/ A.J. Camm et al. // Eur. Heart J. - 2016. - 37. - P. 1145-1153.
20. Capucci, A. Monitored atrial fibrillation duration predicts arterial embolism events in patients suffering from bradycardia and atrial fibrillation implanted with antitachycardia pacemakers/ A. Capucci, M. Santini, L. Padeletti, et al. // J Am Coll Cardiol. - 2005. - 46. - P. 1913-1920.